Украинская национальная расчетная карточка

Название *   Юридический адрес *   Лицензия НБУ *   №от Код ЕГРПОУ   МФО

Прошу предоставить разрешение на использование торгового знака УкрКарт, на членство в платежной системе УкрКарт и связанную с этим деятельность:

II. Работа банка с другими платежными системами:

Внутренняя платежная система банка Название   Данные о регистрации в НБУ   Заказывал ли банк в Association for Payment Clearing Services (APACS) IIN (Issuer Identification Number)   IIN Объем эмиссии карточек на дату заполнения Заявления

Международные платежные системы Членство в Visa Int.   Principal membership Associate membership Participant membership Cash disbursement membership Нелицензионное агентское соглашение   Объем эмиссии карточек на дату заполнения Заявления Visa Electron Членство в MasterCard Int.   Principal membership Affiliate member Нелицензионное агентское соглашение   Объем эмиссии карточек на дату заполнения Заявления Cirrus/Maestro

III. Инфраструктура банка, на которой он осуществляет эквайринговую деятельность (на дату заполнения Заявления)

Банкоматы Модель/Количество

POS-терминалы Модель/Количество

IV. Контактное лицо

Фамилия *   Имя *   Отчество *   Должность   Номер телефона   Номер факса   Адреса электронной почты *

V. Копии документов, которые необходимо предоставить банку в платежную организацию

• Лицензия НБУ (нотариально заверенная копия)
• Устав банка (нотариально заверенная копия)
• Годовой отчет за предыдущий год
• Результаты аудиторской проверки по предыдущий год
• Баланс на последнюю отчетную дату
• Свидетельство о регистрации плательщика налога на добавленную стоимость