Назва *   Юридична адреса *   Ліцензія НБУ *   №від Код ЄДРПОУ   МФО

Прошу надати дозвіл на використання торгового знаку УкрКарт, на членство в платіжній системі УкрКарт і пов‘язану з цим діяльність:

II. Робота банку з іншими платіжними системами:

Внутрішня платіжна система банку Назва   Дані про реєстрацію в НБУ   Чи замовляв банк в Association for Payment Clearing Services (APACS) IIN (Issuer Identification Number)   IIN Обсяг емісії карток на дату заповнення Заяви

Міжнародні платіжні системи Членство у Visa Int.   Principal membership Associate membership Participant membership Cash disbursement membership Неліцензійна агентська угода   Обсяг емісії карток на дату заповнення Заяви Visa Electron Членство у MasterCard Int.   Principal membership Affiliate member Неліцензійна агентська угода   Обсяг емісії карток на дату заповнення Заяви Cirrus/Maestro

III. Iнфраструктура банку, на якій він здійснює еквайрингову діяльність (на дату заповнення Заяви)

Банкомати Модель/Кількість

POS-термінали Модель/Кількість

IV. Контактна особа

Прізвище *   Ім'я *   По батькові *   Посада   Номер телефону   Номер факсу   Адреса електронної пошти *

V. Копії документів, які необхідно надати банку в платіжну організацію

• Ліцензія НБУ (нотаріально завірена копія)
• Статут банку (нотаріально завірена копія)
• Річний звіт за попередній рік
• Результати аудиторської перевірки за попередній рік
• Баланс на останню звітну дату
• Cвідоцтво про реєстрацію платника податку на додану вартість