Подати заявку

Вкажіть юридичні дані ЦСО для укладання договору:

Юридична назва ЦСО *

Заповніть юридичну назву Вашого ЦСО
Юридична адреса: *

Введіть юридичну адресу

Вкажіть, з якими виробниками PPO співпрацює Ваш сервісний центр:



Невірний ввод
Інші:

Невірний ввод

Контактна інформація:

Контактний телефон: *

Введіть ваш контактний номер
Email: *

Будь ласка, введіть ваш email.

Контактна особа:

П.І.Б.: *

Невірний ввод
Посада:

Невірний ввод
Уповноважена особа для укладання договору (посада, ПІБ (бажано вказати в родовому відмінку)): *

Невірно заповнене поле
Назва документу, на підставі якого посадова особа компанії підписує договір:

Невірно заповнене поле
Поштова адреса: *

Введіть вашу поштову адресу

Реквізити та адреса ЦСО:

у (вказати банк): *

Вкажіть ваш банк
місто: *

Вкажіть місто, в якому знаходиться ваш банк
МФО: *

Введіть МФО
ЄДРПОУ: *

Введіть ЄДРПОУ
ІНП: *

Введіть ваш ІНП
Свідоцтво ПДВ: *

Введіть свідоцтво ПДВ
Вкажіть статус компанії, як платника податку на прибуток: *

Невірно заповнене поле

Довідка - 494-04-36, 494-04-31