Подать заявку

Укажите юридические данные ЦСО для заключения договора:

Юридическое название ЦСО: *

Неправильный ввод
Юридический адрес: *

Неверный ввод

Укажите, с какими производителями PPO сотрудничает Ваш сервисный центр:



Неправильный ввод
Другие:

Неправильный ввод

Контактная информация:

Контактный телефон: *

Неправильный ввод
E-mail: *

Неправильный ввод

Контактное лицо:

Ф.И.О.: *

Неправильный ввод
Должность:

Неправильный ввод
Уполномоченное лицо для заключения договора (должность, ФИО (желательно указать в родительном падеже): *

Неверный ввод
Название документа, на основании которого должностное лицо компании подписывает договор:

Неправильный ввод
Почтовый адрес: *

Неверный адрес

Реквизиты и адрес ЦСО:

в (указать банк): *

Неправильный ввод
город: *

Неправильный ввод
МФО: *

Неправильный ввод
ЄДРПОУ: *

Неправильный ввод
ИНН: *

Неправильный ввод
Свидетельство НДС: *

Неправильный ввод
Укажите статус компании, как плательщика налога на прибыль: *

Неверный ввод

Справка - 494-04-36, 494-04-31